Những kịch bản trục lợi bảo hiểm từ vụng về đến tinh vi, khó phát hiện

Các doanh nghiệp bảo hiểm cho hay tình trạng trục lợi bảo hiểm đang có dấu hiệu gia tăng trở lại, với kịch bản đa dạng. Trong đó, tập trung chủ yếu vào hai tình huống là bị bỏng và gãy xương.

Gia tăng số vụ trục lợi bảo hiểm

Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, tùy vào từng sản phẩm bảo hiểm và nguyên tắc giải quyết quyền lợi của từng công ty bảo hiểm, các đối tượng lập hồ sơ y tế với các nhóm bệnh khác nhau, phổ biến là: Nhóm bệnh có tỷ lệ chi trả quyền lợi cao như bỏng (Yên Bái, Thái Nguyên), gãy xương (Nghệ An), trích/dẫn lưu áp xe (Hà Nội, Thái Nguyên); nội soi thanh quản/dạ dày (Cà Mau, Hà Nội); nhóm bệnh thông thường điều trị nội trú dài ngày như ngộ độc, viêm ruột, đau/loét dạ dày (Thanh Hóa, Phú Thọ)....

Chỉ riêng trong tình huống bị bỏng, có rất nhiều kịch bản được dựng lên, từ vụng về đến tinh vi nhằm qua mặt doanh nghiệp bảo hiểm. 

Cũng theo doanh nghiệp này, các ca gãy xương và bị bỏng thời gian qua chủ yếu tập trung vào khách hàng của hai đại lý là M. và N. Đây cũng là hai đại lý có số lượng khách hàng gãy xương và bị bỏng nhiều hàng đầu cả nước.

Trục lợi bảo hiểm diễn ra dưới nhiều hình thức.

Tương tự, một doanh nghiệp bảo hiểm khác cũng cho biết đã phát hiện một số khách hàng có dấu hiệu trục lợi. Các khách hàng này thường mua hợp đồng bảo hiểm tập trung vào quyền lợi tai nạn có mệnh giá lớn, dù họ không làm các ngành nghề nguy hiểm. Ngoài ra, họ cũng mua cùng lúc các hợp đồng bảo hiểm của nhiều công ty khác nhau với quyền lợi tương đồng.

Điều trùng hợp đến kỳ lạ là các khách hàng trong nhóm này đồng loạt bị... gãy xương hoặc bị bỏng chỉ vài tháng sau khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực.

Nhiều vụ việc trục lợi bảo hiểm đã bị cơ quan công an khởi tố.

Gian lận cả bảo hiểm y tế và nông nghiệp

Tại Quảng Nam, ngày 25/5/2022, TAND tỉnh xét xử vụ án gian lận bảo hiểm y tế xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam. Các bị cáo liên quan vụ việc gồm một số nhân viên y tế công tác tại bệnh viện này.

Các đối tượng đã lập khống hồ sơ các bệnh nhân có thực hiện thủ thuật đặt stent nong động mạch vành nhằm mục đích chiếm đoạt 22 stent và vật tư thiết bị kèm theo, sau đó chuyển hồ sơ đã lập khống cho bệnh viện để tổng hợp và thanh toán bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam.

Không chỉ trục lợi bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm y tế, tình trạng trục lợi diễn ra cả đối với bảo hiểm nông nghiệp, đây là một trong những nguyên nhân khiến các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ không mấy mặn mà trong việc triển khai loại hình bảo hiểm này.

Theo chuyên gia về lĩnh vực bảo hiểm, rủi ro lớn nhất đối với bảo hiểm nông nghiệp là rủi ro đạo đức nên rất khó triển khai. 

Phó Chủ tịch Hiệp hội Bảo hiểm Ngô Trung Dũng từng chia sẻ, cái khó của doanh nghiệp chính là quản lý rủi ro. Doanh nghiệp không thể đong đếm số lượng tôm, cá dưới đầm nên “khách hàng khai bao nhiêu biết bấy nhiêu”. 

Nhắc lại câu chuyện bảo hiểm tàu cá, ông Ngô Trung Dũng phân tích, Nhà nước có chính sách hỗ trợ ngư dân vươn xa bám biển, ngân hàng cho vay vốn để mua tàu, doanh nghiệp bảo hiểm cũng cung cấp gói bảo hiểm tàu cá cho ngư dân. Thế nhưng, đã có trường hợp ngư dân trục lợi bảo hiểm bằng cách hoán đổi máy móc của tàu rồi đánh đắm tàu, sau đó yêu cầu bảo hiểm bồi thường.

“Một con tàu đánh cá giá vài tỷ đồng, trong đó giá trị máy móc chiếm đến 2/3. Việc thay thế bằng máy hỏng, máy cũ chỉ ngư dân biết với nhau vì ở ngoài khơi xa, không doanh nghiệp nào có thể giám sát được”, ông Dũng nói.